[거버넌스 칼럼 17] 금융위, 7월 1일 출시하는 4세대 실손의료보험과 보험의 본질적인 특성

금융당국은 7월 1일 이용한 만큼 보험료를 내는 할인할증제도가 도입되는 새로운 제 4세대실손의료보험이 출시될 예정이라고 발표한 바 있다.

현행 실손보험 가입자는 보험료 인상 요인이 급여 이용 때문인지 비급여 이용 때문인지 명확하게 인식하기 어려웠지만, 4세대 실손의료보험은 급여는 주계약으로 비급여는 특약으로 분리 운영하도록 개편됨으로 급여와 비급여 각각의 손해율 등 통계 관리와 비급여에 대한 보험료 차등제 시행 기반이 마련되며 향후 새로운 제 4세대 실손보험 가입자는 보험료 인상 요인이 급여 또는 비급여 이용 때문인지 명확하게 인식할 수 있어 합리적 의료이용에 기여할 것으로 금융당국은 기대한다고 발표했다.

금융당국은 7월 1일 새로운 제 4세대 실손의료보험 특징 1

현재 실손의료보험은 일부 가입자의 과다 의료이용으로 실손의료보험의 갱신시 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 문제점을 갖고 있다고 보며, 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받으며, 무사고자를 포함하여 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받고 있고, 특히 비급여는 과잉진료와 과다 의료이용 등이 심각하고, 가입자간 의료이용 편차가 크게 나타나기 때문에 보험료 부담에 대한 형평성 문제가 더욱 심각하다고 보고 있다. 깊이 들어가면 현행 실손보험의 자기부담의 수준은 적정 의료이용 유도와 손해율의 안정적관리 측면에서 여전히 미흡한 상황이고, 비급여에 대한 합리적 의료이용을 유도하고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고가 필요로 하고 실손의료보험의 자기부담률은 과잉 의료서비스 이용 억제 및 도덕적 해이 예방에 따른 대안이 필요하다고 현장에서는 이야기하고 있다. 지난 4월 금감원에 따르면 지난해 보험사기 적발금액은 8천986억원, 적발 인원은 9만8천826명으로 집계 되었으며, 전년보다 금액은 2%(117억원), 인원은 6.8%(6천288명) 늘었는데 그중에 브로커·병원장 결탁한 허위 입원·진단이 적발되었다고 발표하였는데 도덕적 해이의 한 예로 보면 좋겠다.

따라서 개선방안으로 비급여 부분에 대해 의료 이용량에 따른 보험금 실적과 연계한 보험료 차등제를 도입함으로 비급여에 대한 합리적 의료이용을 유도하고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대가 되고 실손의료보험의 자기부담률은 과잉 의료서비스 이용 억제 및 도덕적 해이 예방에 중요한 요소라고 금융당국은 기대하고 있다,

다만, 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘불가피한 의료 이용자’에 대해서는 차등제 적용을 제외하고 있다.

금융당국은 7월 1일 새로운 제 4세대 실손의료보험 특징 2

비급여 차등제의 안정적 운영을 위해 할인과 할증은 상품 출시 후 3년경과 시점부터 적용할 예정이다. 왜냐하면 가입자 수와 청구건수가 충분히 확보되어야 통계적으로 안정된 할인과 할증율 제공이 가능하며 기존 신실손의 가입 추이 등을 고려할 때 최소 3년의 준비기간이 필요하기 때문이라고 설명하고 있다.

필자는 서강대학교 경영전문대학원에서 ‘위험관리와 보험’에 대하여 공부(지도교수 최정호) 를 했다. 3천 800백만 이상이 가입하고 있는 실손보험이 7월 1일에 제 4세대 실손의료보험으로 새롭게 출시함에 있어서 보험의 특성과 가치에 대하여 다시금 정리를 하는 시간을 갖고자 한다.

보험의 본질적인 특성들을 잘 내포하고 있는 실질적인 정의를 미국의 보험학회인

ARIA(American Risk and Insurance Association)산하의 Commission on Insurance Terminology에서 다음과 같이 정의하고 있다.

[ Insurance is the pooling of fortuitous losses by transfer of such risks to insurers, who agree to indemnify insureds for such losses, to provide other pecuniary benefits on their occurrence, or to render servies connected with the risk ]

리스크와 보험의 주요 특성들은 다음과 같다.

첫째, 보험의 특성으로 손실의 Pooling을 들 수 있다.

보험의 기본정신은 여러 삶이 모여 약정한 금액을 내고 어려운 일에 부닥친 사람을 도와주는 것이며 이는 본인에게도 일어날 수 있는 어려운 환경에 대비하는 것이라고 할 수 있다. 따라서 Pooling의 의미는 손실의 분산과 대수의 법칙에 근거한 미래손실에 대한 어느 정도의 정확한 예측에 있다고 하겠으며 보험영업을 가능하게 하는 핵심 테크닉이라고 할 수 있다.

둘째, 보험의 특성으로 우연발생적인 손실에 대해서만 보험금이 지급된다는 점이다.

우연발생적인 손실이란 방화와 같이 의도적으로 발생시킨 손실이 아니라 전혀 예견치 못하거나 기대하지 않았던 불의의 손실을 의미한다. 이는 손실의 법칙이 보험계약자나 피보험자의 통제에 따른 고의적인 손실일 경우에는 도덕적 hazard에 의한 보험사기로서 보험금지급이 거절되어 보상받지 못한다는 점을 분명히 하고 있다.

셋째, 보험의 특성으로 리스크이전을 들 수 있다.

리스크이전이란 보험계약의 형태를 통하여 개인이나 개별기업 등 피보험자가 직면한 순수리스크에 의한 손실의 보상을 재정적으로 보다 우월적 지위에 있는 보험회사에 이전시키는 것을 의미한다. 개인이나 기업의 입장에서 모든 부보가능한 리스크를 보험계약을 통하여 이전시키는 것보다는 상대적으로 리스크의 발생빈도나 확률이 낮은 반면에 리스크가 현실화되어 손실이 발생할 경우 그정도가 심각하여 개인이나 개별기업에 막대한 재정적 손실을 가져올 리스크를 선별하여 이전하는 것이 효과적이라고 할 수 있다.

넷째, 보험의 특성으로 실질적인 손실에 대한 보상을 지적할 수 있다.

보상의 개념은 손실이 발생했을 경우 발생된 실질적인 손실금액의 지급, 즉 실손보상을 통해서 손실이 발생하기 전의 재무적 상태로 복원 시키는 것을 의미하는 것이다. 보상의 방법으로는 물가상승이나 감가상각 등을 고려한 실질적 현금가치(actual cash value)를 활용하거나 광범위한 증거를 바탕으로 보상금액을 판단하기도 한다. 반면에 손실금액을 정확하게 판단하기가 쉽지 않은 개인의 사망이나 부상, 고가품의 분실이나 파손 등과 같은 경우에는 보험계약 당시 미리 약정한 금액을 지급하는데 이를 정액보험이라고 한다. 따라서 보험을 통해서 실손보상이 아닌 금전적인 이익추구는 심각한 도덕적 hazard에 의한 일종의 보험사기로서 범죄행위인 것이다.

여러 법적성격을 가진 보험계약은 보험회사와 보험계약자 사이에 리스크에 대한 정보의 비대칭이 존재한 상황에서 보험회사의 보험금 지급의무가 미리 보험회사가 보험료를 수령하여도 우연한 사고의 발생을 전제로 교환되는 가치가 다른 사행계약이기 때문에 도덕적 hazard의 유인이 될 수 있다. 따라서 보험계약은 타 계약의 비해 상대적으로 높은 정직성(honesty)을 요구하는 최대선의의 원칙인 고지(representation)와 의도적 은폐(concealment) 그리고 담보(warranty) 등이 기본이념으로 하게 된다.

보험계약을 무효로 할 수 있는 의도적 은폐는 보험계약자가 청약과정에서 중대한 사실을 의도적으로 누락하거나 진실을 은폐함으로 고지의 의무를 이행하지 않는 것과 같은 의미를 가지며 담보는 보험계약자나 피보험자에 의해 보험계약서에 서술된 진술이나 이행약속으로서 위반 시에는 보험계약의 해지나 보험회사의 면책이 될 수 있다.

다섯째, 보험의 특성으로 기대효용의 법칙(가치)이 있다.

개인의 수입과 재산은 적어도 네 가지 이유에서 보험에 가입하는 데 영향을 미친다.

1) 보통 재산이 많으면 많을수록 손실에 노출되어 있는 많은 자산이 있으며 이는 보상을 위해 보다 많은 보험에 가입하여야 된다는 것을 의미한다.

2) 수입이 충분치 못한 사람들의 경우 수입의 대부분을 생필품에 소진하기 때문에 결국 보험에 가입하는 대신 리스크를 감수하는 경향이 있다는 것이다.

3) 리스크회피의 정도는 개인의 재산이 증가할수록 줄어든다는 것이다. 예를 들어 총재산이 3억원인 개인과 100억원인 개인이 같은 사고에 의하여 1억원의 손실가능성에 직면하였다고 할 때 3억원을 가진 개인이 100억원을 가진 개인에 비해 더욱더 보험에 가입하려고 할 것이다.

4) 배상책임리스크에 직면하게 된 상대적으로 적은 재산을 가진 개인의 경우 대부분의 법제도는 그들의 현재의 재산 정도를 감안한 파산선고를 가능하게 하여 제한된 배상책임을 인정하고 있다.

기대효용의 법칙이 개인의 입장에서 리스크를 회피하기 위하여 보험료를 지불해야 하는 보험에 대한 수요를 알아보는 데 활용될 수 있다. 재산증식의 가능성을 얻기 위하여 일정한 재산을 희생하여야 하는 도박(gamble)과는 달리 보험증권은 재산손실의 가능성을 피하기 이하여 리스크를 보험회사에 이전시키는 대신 재산상의 일부를 소위 보험료(insurance premium) 이름으로 보험회사에 지불하여야 한다. 다시 말해서 도박은 리스크를 얻기 위해 지불하지만 보험은 리스크를 회피하기 위하여 지불하는 것이다. 따라서 효용은 소비자의 행동원리를 분석하는 데 사용되는 가장 기본적인 개념으로서 일반적으로 소비자가 경제재(economic goods)의 사용으로 얻은 주관적인 만족감을 나타내는 지표(index)로 정의된다.

따라서 보험이란 리스크로 인한 손실이 재정적으로 부담이 되는 개인이나 기업이 극한 리스크를 좀더 부담이 없이 수용할 수 있는 보험회사에게 이전시키는 과정이기에 보험소비자는 보험의 특성과 기대효용의 법칙(가치)에 대하여 인지해야 한다.

◈ 칼럼니스트

한국경영자문원(KMAS) 서광용 대표

▣ 경력

- 한국경영자문원(KMAS) 대표

- 삼성화재, 삼성생명, 삼성카드 대리점 대표

- 서강대학교 경영전문대학원 위험관리.보험 석사

- 목원대학교 경영전문대학원 박사과정

- 금융분석사 1회 수석

- 목3동 도시재생뉴딜사업 주민협의체 자문위원

- 어떠카지 TV 기자

- 5.18민중항쟁서울기념사업회 주관 서울행사 위험관리 총괄

출처 : 어떠카지TV(http://www.kajitv.com)