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[금요 칼럼] 금융위, 4세대 실손의료보험 정책 7월 개편

2021년 7월 1일 제4세대 실손의료보험이 관련 감독규정 및 표준약관 개정을 거쳐 새롭게 출시될 예정이다.


실손의료보험의 보장 내역을 보면 공보험과 보장범위가 연계되어 있는 구조로 국민건강보험공단이 보장하지 않는 환자의 본인이 낸 병원비와 약값 등을 포괄적으로 보장해 주는 보험상품이다.


실손의료보험은 의무가입인 국민건강보험과 다르지만 제 2의 국민건강보험이라고 불릴 정도인데, 가입자가 3천 8백만 명이 넘었다고 한다.


금융위는 금번 4세대 실손의료보험 상품구조 개편 추진 배경으로 실손 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고하고 합리적 의료이용을 유도하기 위해 실손의료보험의 상품구조 개편을 추진하기로 했다.


주요 내용은 비급여 특약 분리, 비급여 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제를 도입하고, 자기부담률 조정 등을 통해 가입자의 보험료 부담이 낮아지고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것이라는 내용으로 지난 2020년 12월 24일 발표했다.


1. 금융위의 4세대 실손의료보험 상품구조의 개편방안 주요 사항


첫째, 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식


보험료 갱신 전 12개월 동안의 ‘비급여’ 지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정된다. 예를 들면 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화되는데 보험가입자가 ‘2018년 지급보험금을 많이 받은 경우, 2019년 보험료가 할증되지만, 2019년은 무사고로 지급보험금이 없으면 2020년 보험료가 할인이 된다.


둘째, 보험료 차등제가 도입되면 소비자에게 무엇이 좋아지는가


현행 실손의료보험의 문제점 중 하나는 가입자간 형평성 문제가 심각한 수준이라는 것이다. 일부 과잉진료, 과다 의료이용 등 도덕적 해이로 인한 비용이 전체 가입자에게 보험료 인상으로 전가되고 특히, 금번에 보험료 차등제가 적용되는 ‘비급여’는 과잉진료, 과잉 의료이용 등이 심각하여 보험료 부담에 대한 형평성 문제를 더욱 심화시키고 있다.


보험료 차등제가 적용되면, 일부 ‘비급여’ 과잉의료 이용자 등에게 정상적인 의료이용을 유도할 수 있으며, 이를 통해, 전체 가입자가 부담하는 보험료 인상률도 완화될 수 있을 것으로 기대된다.


실손 가입자의 대부분이 무사고자(할인등급)임을 감안하면, 대다수 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대하고 있다. 신실손의료보험의 기준으로 시뮬레이션 결과를 보면 할인구간(1등급) 대상자는 전체 가입자의 72.9%인 반면에, 할증구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8%에 불과하다.


셋째, 기존 실손의료보험 가입자도 보험료 차등제가 적용되는지


보험료 차등제는 기존 가입한 상품에는 적용되지 않고, 이번에 개편되는 상품을 신규 가입한 소비자에게만 적용된다. 다만, 기존 상품 가입자는 새로운 상품으로 계약 전환을 할 수 있으며, 계약 전환을 위해별도 심사가 필요한 경우만 제한적으로 열거(Negative 방식)하고, 그 외의 경우는 모두 무심사로 전환 가능한 방안으로 검토하고 있다.


넷째, 질병을 보장하는 실손의료보험에서 가입자의 의료이용량이 많다고 해서 보험료를 할증하는 것은 불합리한 것이 아닌지


금번 실손의료보험의 보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 ‘급여’가 아닌 선택적 의료 성격이 있는 ‘비급여’에 대해서만 적용되었고 건강보험 보장성 강화 정책에 따라 ‘모든 의학적 비급여의 급여화’를 추진하고 있으므로, 비급여는 의학적 필요성이 낮은 진료 항목 위주로 구성되는 점도 감안하였으며, 질병 치료에 필수적인 급여에 대해서는 보험료 차등제가 적용되지 않도록 했다.


가입자의 의료 접근성을 제한하지 않도록 하였고, 암 등 중증질환자와 같이 국민건강보험법 상 산정특례 대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외하였다.


다섯째, 비급여 의료이용량이 많을 수 있는 고령자의 경우, 보험료 차등제 적용으로 보험료 부담이 커질 수 있는 것 아닌지


의료이용량이 많을 수 있는 고령자를 위해 노인장기요양보험법 상 장기요양급여대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외하였으며, 노인장기요양보험법상 장기요양급여대상자 중 1~2등급 판정자인 2019년 기준 65세 이상 인구 수 대비 약 1.5% 또한, 가입자는 의료비 보장이 꼭 필요한 노년기에 소득 감소와 보험료 상승으로 인해 실손보험 유지가 어렵다고 판단되는 경우, 보험료 차등제가 적용되지 않는 노후실손의료보험(50~75세 가입가능)을 선택하는 것도 고려해 볼 수 있다.


여섯째, 단체실손의료보험에도 보험료 차등제가 도입되는지


보험료 차등제는 단체실손의료보험에는 적용되지 않는다. 단체실손의 경우, 보험기간이 1년이고 보험계약자(단체)가 매년 보험회사를 바꿔가며 계약체결이 가능한 구조적 특성으로 보험료 차등제 적용이 어렵기 때문이다.


일곱째, 유병력자 실손의료보험이나 노후실손의료보험에도 보험료 차등제가 도입되는지


보험료 차등제는 유병력자 실손의료보험이나 노후의료보험에는 적용되지 않는다. 유병력자 실손의료보험 및 노후실손의료보험은 일반 실손의료보험과 상품구조가 상이하고, 의료이용량이 많을 수밖에 없는 유병력자나 고령자가 가입하는 전용 상품이기 때문이다.


여덟째, 보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리 것은 아닌지



금번 상품구조 개편에서 보장내용 변경(재가입)주기가 축소된 이유는 국민건강보험과 연계성을 고려하여 실손의료보험이 의료환경 및 제도 변화에 부합하여 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위함이고, 재가입주기 단축으로 특정 질환을 신속하게 보장대상에 포함될 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다.


‘2014년 출시된 노후실손의 경우 재가입 주기(3년) 도래 시 보장내용이 확대(정신질환 보장 추가)되었고, 실손의료보험은 ‘2009년 표준화 이후, 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 따라 변경되고 있기 때문에 보장내용이 크게 축소되지는 않을 것으로 전망된다. 또한, 보험회사는 재가입주기 도래 시, 소비자의 과거사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못한다.


아홉째, 기존 가입자의 경우, 새로운 상품으로 전환하는 것이 유리한 것인지

새롭게 출시되는 실손의료보험 상품은 기존 상품에 비해 보험료가 저렴하여 가격 측면에서 장점이 있다.


< 새로운 상품과 기존 실손과의 40세(남자) 기준 보험료 비교 (예시) >




* 손해보험 4개사 보험료 평균

다만, 기존 상품 대비 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려하여 전환여부를 판단할 필요가 있으며 특히, 금번 개편되는 실손의료보험은 비급여 의료이용량에 따른 보험료 차등제가 적용되기 때문에 본인의 건강관리 정도, 비필수 적・선택적 의료인 비급여에 대한 합리적 의료이용 여부 등을 꼼꼼히 따져보고 전환여부를 결정하는 것이 바람직하다고 전문가들은 조언하고 있다.


2. 실손의료보험의 연혁과 실손의료보험의 현황



1995년부터 보험영업 현장에서 위험관리 전문가로 일하고 있는 필자는 3천 8백만명이 가입하고 있는 실손의료보험의 가치와 역할을 누구보다 체험하고 있다고 자부한다.


우리나라의 실손의료보험의 연혁을 살펴보면 1963년 상해로 인한 의료비를 실손보상하는 ‘실손보상 상해보험’에서부터이다. 이후 손해보험회사를 중심으로 1970년 단체건강보험 및 특약형태의 질병보험을 통해 1999년 상해 및 질병으로 인한 의료비 중 본인부담을 보상하는 현재의 실손의료보험과 유사한 형태의 보험이 시작되었으며 이어서 2003년 8월 보험업법 개정을 통해 제3보험 내 실손의료보험을 정의하고 손해보험회사와 생명보험회사 모두 실손의료보험의 보장내용을 표준화하는 과정을 거쳐서 현재의 모습을 갖추게 되었다.


특히, 2009년 9월에는 생명보험업계와 손해보험업계의 합의를 통하여 연간 한도 5천만 원 이내에서 본인부담금의 90%를 보장하고 보험료 갱신주기 또한 3년으로 통일하는 실손의료보험 표준화를 이루었다.


2012년 8월에는 실손의료보험을 타 보험의 특약형태로 판매하여 소비자의 선택권을 제한하고 있다는 비판에 따라 단독형 실손의료보험이 출시되었다.


변경된 내용 중 중요한 부분은 갱신주기와 보장기간으로 갱신주기를 기존의 3년에서 1년으로 변경되었고 3년마다 보험료를 갱신하는 경우 3년간의 보험료 인상요인을 한 번에 반영하게 되어 보험료 인상 폭이 지나치게 크게 되는 것을 우려한 조치였다.


2017년 4월 이전실손보험은 질병과 상해에 대한 치료행위를 포괄적과 획일적으로 보장하는 표준화된 단일 상품으로 도덕적 해이 발생과 손해율의 급증에 따른 보험료 인상 등 사회적인 문제로 대두되면서 2017년 4월 이후 실손의료보험은 과잉진료가 우려되거나 소비자의 선택의료 성격이 강한 비급여 항목들을 특약으로 분리하고 특약 가입자의 의료쇼핑 심화 등 도덕적 해이 및 역선택 확대를 우려하는 특약 항목에 대해 비용 공유를 강화하고 보장한도를 설정하게 되었다.


현행 실손의료보험의 지속가능성 측면에서 보험연구원이 정리한 ‘실손의료보험의 현황’에 대한 연구자료가 새삼 주목이 되고 있다.


첫째, 실손의료보험은 향후 보험계약자가 감당하기 어려울 정도로 갱신보험료가 상승할 가능성이 있다.


현재의 연령별 의료비의 차이와 높은 의료물가상승률 그리고 매우 긴 보장기간을 고려할 때 현재의 상황이 지속된다면 향후 갱신보험료가 매우 높아질 것으로 전망되기 때문이다.


한편 연령의 증가와 함께 갱신보험료에 영향을 미치는 것은 의료물가 상승률과 물가상승률의 차이를 보면 2009년부터 2014년까지 국내 총 진료비는 연평균 7.5% 증가하였고 같은 기간 연평균 물가상승율은 2.66%로 총 진료비가 5%정도 더 상승하였기에 이러한 추세가 계속된다면 연령의 증가 효과를 제외하더라도 향후 갱신보험료는 상당히 빠르게 증가할 가능성이 있음을 보험연구원에서 실손의료보험의 현황에서 연구자료로 내놓았다.


둘째, 실손의료보험의 역선택 발생 가능성에 따른 방지할 장치가 필요하다.


현재는 1년마다 보험료를 갱신하기는 하지만 자동갱신가입이어서 보험회사는 갱신을 거부할 수 없다. 또한 15년마다 재가입도 보험회사는 거부할 수 없다. 계약의 유지와 탈퇴는 전적으로 보험계약자의 의사에 달려 있다. 현재의 실손의료보험은 보험료를 성별, 연령별, 직업군별로 나누고 있지만 역선택을 방지할 장치가 부족하다고 전문가는 말하고 있다. 보험회사는 손해율법을 사용하여 갱신보험료를 구하고 있기에 실제 보험 지급액이 예상보다 커지면 갱신보험료도 그 만큼 상승할 수밖에 없다.




실손보험 인상률

따라서 역선택이 발생하면 예상보다 많은 보험금이 지급되고 이로 인해 보험료는 더욱 상승하게 되다. 역선택으로 인한 건강한 가입자는 탈퇴하고 위험률이 높은 가입자만 남을 가능성으로 인하여 결국 실손의료보험을 유지할 수 없게 만들 것으로 전문가는 예측하고 있다.


한편 한화손보·흥국화재·MG손보는 수익성 악화로 경영관리대상에 편입돼 금융당국의 관리감독을 받고 있으며 이들은 매년 실손보험료 변동 폭이 ‘±25%’를 넘어서지 않도록 제한한 보험업감독규정의 예외 대상에 해당되었다는 가사내용을 2021년 1월초부터 접하였다.


셋째, 실손의료보험의 도덕적 해이를 막기 위한 조치를 강화해야 한다.


2009년 상품표준화 이후 실손의료보험은 도덕적 해이를 막기 위한 조치를 강화하고 있다.


예를 들면 2009년 표준화부터 입원의료비를 90%만 보장하고 있으며 2013년부터는 자기부담금을 20% 부과하는 것으로 하되 10% 부과도 선택할 수 있도록 개정하였고, 2015년에는 자기부담금을 10% 부과를 선택하더라도 비급여 항목에 대해서는 자기부담금을 20%로 하도록 했다.


2017년에는 도덕적 해이 가능성이 큰 일부 비급여 항목을 특약으로 분리시켰으며, 그 특약에 대해서는 자기부담금을 늘리고 횟수 및 한도 규제를 강화하였다.


현재 실손의료보험은 포괄적 보장구조로 운영되고 있으며 의료이용량에 따른 보험료의 차이도 거의 없다. 또한 갱신 및 재가입을 거부할 수도 없다. 따라서 특히 일부 비급여 항목에서 도덕적 해이가 발생할 가능성이 있으며 이를 제재할 상품 차원의 방책도 없는 상황이라며 전문가들은 지적하고 있다.


따라서 ‘3천 8백만명이 가입한 실손의료보험이 지속적으로 혁신하는 민영의료보험’이 되기 위해선 뉴딜정책처럼 관-관 협력이 민-민 협력을 촉진하고, 민-민 협력은 다시 관-관 협력을 자극해야 하며, 민-관 협력은 관-관 협력과 민-민 협력을 통해 한 단계 진화해 나가야 하는 실손의료보험의 있어서도 협력적 거버넌스가 절실하다고 본다.




한국경영자문원 대표 서광용

▣ 경력

- 한국경영자문원 대표

- 삼성화재, 삼성생명, 삼성카드 대리점 대표

- 서강대학교 경영전문대학원 위험관리.보험 석사

- 목원대학교 경영전문대학원 박사과정

- 금융분석사 1회 수석

- 목3동 도시재생뉴딜사업 주민협의체 자문위원

- 데일리경제신문 칼럼전문 기자

- 5.18민중항쟁서울기념사업회 주관 서울행사 위험관리 총괄




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